超过保险合同约定赔付时间,能否理赔?

【基本案情】

2016年7月,丹阳市某锯业有限公司为包含解某在内的职工在某保险公司投保团体意外伤害保险,保险期间为一年。保险合同中约定了身故保险金额为40万元,若被保险人自遭受该意外之日起180日内因该意外身故的,保险人按照保险金额给付意外身故保险金。同年9月29日,解某与他人发生道路交通事故,致使颅脑严重损害,先后在镇江市第一人民医院等医院治疗185天后于2017年4月2日出院,共支付医疗费计359253.73元。2017年11月30日,解某死亡。

司法鉴定意见书认定,解某系重度颅脑损伤后继发肺部感染致呼吸功能衰竭死亡,该死亡原因与交通事故之间存在直接因果关系,参与度建议以90%为宜。解某的近亲属向保险公司申请理赔未果,遂将该保险公司诉至法院。

保险公司认为,被保险人解某死亡已超过约定的180日的免赔期,交通事故不是造成其死亡的唯一原因,其死亡有其自身基础病因素,因此不属于保险条款约定的责任范围,请求法院驳回原告的诉讼请求。

【法院判决】

经鉴定机构认定,解某的死亡原因与交通事故之间存在直接因果关系,参与度建议以90%为宜,该情形系交通事故的合理延续及直接结果,因交通事故属于案涉保险合同的承保风险,故保险公司理应承担赔付责任,法院遂判决某保险公司于判决生效后十日内,给付姜某、王某、解某保险金共计430800元。该保险公司不服原审判决,向镇江市中级人民法院提起上诉,后经法院主持调解,双方达成调解协议,由保险公司一次性给付姜某、王某、解某保险金约400000元。本案以以调解结案。

【法官说法】

根据保险条款释义,意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。意外伤害保险合同中通常会规定被保险人自遭受意外伤害之日起的一段时间内(通常为180天),如果发生残疾或死亡等保险事故的,保险人承担保险责任。该条款的产生系因为在保险事故的鉴定中,往往时间越长就越难判断死亡与意外伤害之间的因果关系。然而保险理赔所应遵循的近因原则,是为了明确事故与损失之间的因果关系、认定保险责任而专门设立的一项基本原则。如果多种原因连续发生而导致损失的,一般认定最近的、具有决定作用的原因为近因,但是后因是前因的合理延续或直接的必然结果时,则前因属于近因。

具体到本案中,被保险人解某因交通事故导致颅脑损伤,之后一直住院治疗,最终因治疗无效而死亡,根据鉴定意见书认定,解某的死亡原因与交通事故之间存在直接因果关系。因交通事故属于案涉保险合同的承保风险,故保险公司理应承担赔付责任。现保险公司忽视近因原则,以被保险人身故时间与发生意外时间间隔大于180天而拒赔,明显是以设置时间限制、忽视因果关系的方式,免除保险人的赔付责任。

如其主张成立,则不但有失公平正义,有违法治精神,而且类似情形下也容易导致被保险人在遭受意外伤害后,无法获得及时救治,其亲属为获取保险金而使被保险人得不到及时救治、看护,甚至发生二次伤害行为,可能引发道德危机,违背公序良俗,亦有违保险法的立法目的。

此种情形下,判令保险公司进行赔付,既符合社会一般价值评判标准和社会主义核心价值观,也保护了订立合同时可以预期的法益,达到了案件审理法律效果与社会效果的有机统一。

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